Προετοιμασία για χειρουργείο

Προετοιμασία του εντέρου

• Χημειοπροφύλαξη με την έναρξη του χειρουργείου ενδοφλεβίως καθώς και από το στόμα τη προηγούμενη του χειρουργείου
• Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους δύο ώρες πριν το χειρουργείο.
• Ουροκαθετήρας
• Ελαστικές κάλσες καθώς και μπότες διαλείπουσας πνευματικής συμπίεσης.
• Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ουρητηρικοί καθετήρες

 

Θέση – Trocars

Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση Trendelenburg με κλίση προς τα δεξιά, ώστε η βαρύτητα να απομακρύνει το λεπτό έντερο και το επίπλουν από το οπτικό πεδίο.

Το κεντρικό trocar της οπτικής τοποθετείται με την ανοιχτή μέθοδο ενώ ακολουθεί η τοποθέτηση ενός trocar 12mm στο ΔΕ κάτω τεταρτημόριο, ενός 5mm στο ΔΕ άνω τεταρτημόριο και τέλος ενός 5mm στο ΑΡ κάτω τεταρτημόριο.

Διαίρεση κάτω μεσεντερίου

Κινητοποιείται το σιγμοειδές από έσω προς τα έξω με τη χρήση ψαλιδιού υπερήχων. Χάραξη του περιτοναίου στη ρίζα του μεσοσιγμοειδούς επί τα εντός του σιγμοειδούς και ακολούθως της γραμμής του Toldt επί τα εκτός, υποβοηθούμενη από ανάρτηση και απώθηση του σιγμοειδούς προς τη μέση γραμμή με ατραυματική λαβίδα σύλληψης από το ΑΡ κάτω trocar. Προσοχή στην αναγνώριση του ΑΡ ουρητήρα κατά τη διασταύρωσή του με τα λαγόνια αγγεία.

Ακολουθεί η απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας 1-2εκ. από την έκφυσή της, ώστε να διφυλαχτεί η ΑΡ κολική αρτηρία, το κάτω μεσεντέριο συμπαθητικό πλέγμα αλλά και να υπάρχει δυνατότητα χειρισμών σε περίπτωση αιμορραγίας. Η κάτω μεσεντέριος αρτηρία απολινώνεται με τη χρήση αυτόματου ενδοσκοπικού κοπτοράπτη είτε με μεταλλικούς αγκτήρες και η διαδικασία υποβοηθείται με την έλξη του σιγμοειδούς προς τα εκτός της μέσης γραμμής. Ακολουθεί η απολίνωση της κάτω μεσεντερίου φλέβας πλησιον του Treitz στο κάτω χείλος του παγκρέατος η οποία εξασφαλίζει επιπρόσθετη κινητοποίηση του κόλου και δημιουργία αναστόμωσης χωρίς τάση.

Κινητοποίηση του κόλου

Η παρασκευή κατά μήκος της γραμμής του Toldt συνεχίζεται κεφαλικά και διαχωρίζεται το μεσόκολο από τη περιτονία του Gerotta σε ανάγγειο πλάνο.

Ακολούθως κινητοποιείται η σπληνική καμπή με τον ασθενή σε ανάστροφη θέση Trendelenburg και διαχωρίζεται το μείζον επίπλπουν από το εγκάρσιο κόλον επί τα δεξιά των μέσων κολικών αγγείων ώστε να προσπελασθεί ο ελάσσων επιπλοϊκός θύλακος. Συνεχίζεται η παρασκευή προς το σπλήνα και διαιρείται ο σπληνοκολικός σύνδεσμος.

Κινητοποίηση του ορθού και ολική εκτομή του μεσορθού

Ακολουθεί η ολική μεσορθική εκτομή με αναγνώριση του Holy plane,δηλ. του ανάγγειου πλάνου μεταξύ της ορθοϊεράς περιτονίας του Waldeyer οπισθίως και της ιδίως περιτονίας του μεσορθού αναγνωρίζοντας το άνω υπογάστριο πλέγμα που παραμένει επί της προϊεράς περιτονίας.

Η παρασκευή συνεχίζεται οπισθίως μέχρι το επίπεδο των ανελκτήρων και υποβοηθείται με την έλξη του εντέρου προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Στη συνέχεια διαιρούνται οι πλάγιοι σύνδεσμοι του ορθού προσέχοντας να μην τραυματιστούν οι νευρικές ίνες του κάτω υπογαστρίου πλέγματος ,γεγονός που θα οδηγούσε σε στυτική δυσλειτουργία και νευρογενή κύστη.

Τελευταία αφήνεται η παρασκευή της πρόσθιας επιφάνειας του μεσορθού που είναι η πιο απαιτητική τεχνικά. Χαράσσεται το περιτόναιο στο ευθυκυστικό κόλπωμα στο άνδρα και στο ευθυμητρικό κόλπωμα στη γυναίκα και αναγνωρίζεται η περιτονία του Denonvilliers η οποία συνεξαιρείται με το παρασκεύασμα του ορθού. Στη γυναίκα το πρόσθιο μεσορθό στο μέσο τριτημόριο του ορθού έχει λιγότερο πάχος και συνεξαιρείται με το ορθογεννητικό διάφραγμα που το διαχωρίζει από τον κόλπο.

Χαμηλή πρόσθια εκτομή

Σε όγκους του κατώτερου τριτημορίου του ορθού απαιτείται η αφαίρεση όλου του μεσορθού ενώ σε αυτούς του ανώτερου τριτημορίου απαιτείται η εξαίρεση μεσορθού 5cm κάτωθεν του όγκου.

Το ορθό συμπιέζεται με ατραυματική λαβίδα σύλληψης στο εκτιμώμενο σημείο διαίρεσης και ελέγχεται η ορθότητα του σημείου με τη βοήθεια δακτυλικής εξέτασης. Ακολουθεί η διαίρεση του ορθού με τη χρήση αρθρωτού μηχανικού κοπτοράπτη που εισάγεται από το trocar των 12mm.Ενδέχεται να χρειαστούν δύο ή τρεις πυροδοτήσεις αφού ο χρόνος αυτός αποτελεί μια τεχνική πρόκληση και πάντα ελέγχεται η θέση του ΑΡ ουρητήρα. Ελέγχεται στη συνέχεια η ακεραιότητα της γραμμής συρραφής με έγχυση ιωδιούχου ποβιδόνης από το πρωκτό ή με εμφύσηση αέρα. Το παρασκεύασμα εξέρχεται από τομή Pfanannstiel μήκους 4 εκλαμβάνοντας μέτρα αποφυγής εμφύτευσης καρκινικών κυττάρων στο κοιλιακό τοίχωμα και διατέμνεται στο ύψος της ηβικής σύμφυσης.

Τοποθετείται η κεφαλή του κυκλικού αναστομωτήρα, ρίπτεται το παρασκεύασμα στη κοιλία και συγκλείεται η τομή.

Στη συνέχεια εισάγεται διαπρωκτικά ο κυκλικός αναστομωτήρας και διεκβάλλεται δια του ορθικού κολοβώματος,πλησίον της γραμμής συρραφής ο αναβολέας. Ενθυλακώνεται η κεφαλή σε αυτόν αποφεύγοντας την στροφή του κατιόντος γύρω από τον άξονά του.

Τέλος ελέγχεται η ακεραιότητα της αναστόμωσης με εμφύσυση αέρα από το πρωκτό αφού πληρωθεί η ελάσσων πύελος με ορό ενώ ταυτόχρονα συμπιέζεται το κόλον κεντρικά. Τοποθετείται παροχέτευση και σε χαμηλές αναστομώσεις διενεργείται προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης.