ΤΙ ΕΙΝΑΙ:

Οι κήλες του κοιλιακού τοιχώματος αφορούν προβολές ενδοκοιλιακών σπλάγχνων από ευένδοτα  σημεία του κοιλιακού τοιχώματος, είτε αυτά αφορούν φυσιολογικές οπές του τοιχώματος(όπως π.χ. ο ομφαλός) είτε σημεία τα οποία έχουν αδυνατίσει λόγω προηγούμενων επεμβάσεων(μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες).Τα ενδοκοιλιακά όργανα που προβάλουν από το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος μπορεί να είναι το επίπλουν ή κάποια έλικα  λεπτού ή παχέος εντέρου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ:

Η εμφάνιση της κήλης μπορεί να έχει κληρονομικά αίτια(συγγενείς κήλες) ή επίκτητα. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες οι οποίες εμφανίζονται μετά από κάποια τομή στη κοιλιά και οι κήλες που αιτία τους είναι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση για μεγάλο χρονικό διάστημα (χρόνιος βήχας, διόγκωση προστάτου και δυσουρικά ενοχλήματα, γαστρεντερική απόφραξη).

Τελευταία πολλοί ερευνητές έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι διαταραχή στο μεταβολισμό του κολλαγόνου, οδηγεί σε ανωμαλία του συνδετικού ιστού και αυτό σε ευπάθεια του κοιλιακού τοιχώματος.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ:

Πολλές φορές οι ασθενείς είναι συμπτωματικοί και το μόνο εύρημα είναι η παρατήρηση προβολής κάποιας διόγκωσης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, η οποία εξαφανίζεται σε υπτία θέση.Σε άλλες περιπτώσεις η κήλη είναι μικρή και ο ασθενής δεν γνωρίζει καν την ύπαρξή της ιδιαίτερα όταν υπάρχει παχυσαρκία. Τις περισσότερες όμως φορές υπάρχει πόνος, ιδιαίτερα όταν προβάλει έντερο από το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος, ενώ όταν υπάρχουν στοιχεία περίσφιξης της κήλης ο πόνος είναι αφόρητος και συνοδεύεται από εμέτους και κοιλιακή διάταση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

Η διάγνωση της κοιλιοκήλης είναι κλινική και γίνεται με τη φυσική εξέταση του ασθενούς σε όρθια θέση και αυξάνοντας την ενδοκοιλιακή πίεση. Επίσης σε ύπτια θέση έχοντας τα χέρια πίσω από τη κεφαλή και προσπαθώντας να σηκώσει το σώμα μπορεί να προβάλει η κήλη.

Στη διάγνωση μπορεί να βοηθήσει το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ:

Η μόνη θεραπεία της κοιλιοκήλης είναι η χειρουργική αποκατάσταση. Φυσικά εάν υπάρχει περίσφιξη του εντέρου η επέμβαση πρέπει να γίνει το συντομότερο δυνατόν για να αποφευχθεί νέκρωση του εντέρου, κάτι που επιβαρύνει σημαντικά την επέμβαση και μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή σε σήψη.

Για το λόγο αυτό οι κοιλιοκήλες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε τακτική βάση αμέσως μετά τη διάγνωση. Αυτό μας δίνει τη δυνατότητα να σχεδιαστεί πιο σωστά η επέμβαση και να ετοιμαστεί προεγχειρητικά καλύτερα ο ασθενής(ιδιαίτερα αν υπάρχουν συνοδές παθήσεις). Επίσης επειδή δεν υπάρχουν στοιχεία τοπικής φλεγμονής(όπως σε περίπτωση περίσφιξης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνθετικό πλέγμα που αποτελεί και τον πιο αποτελεσματικό τρόπο αποκατάστασης.

Υπάρχουν πολλά είδη πλέγματος σε ποιότητα αλλά και σε μεγέθη ανάλογα με τον τύπο της κήλης. Επίσης υπάρχουν πλέγματα που μπορούν να τοποθετηθούν σε επαφή με τα κοιλιακά σπλάγχνα ενδοκοιλιακά και άλλα που απαγορεύεται να τοποθετηθούν σε επαφή με τα σπλάγχνα, οπότε τοποθετούνται στο κοιλιακό τοίχωμα είτε ανάμεσα στους μυς είτε πάνω από την απονεύρωση των μυων. Τα πλέγματα καθηλώνονται με λεπτά ράμματα για το λόγο αυτό ο  μετεγχειρητικός πόνος είναι μικρός. Με τη χρησιμοποίηση των πλεγμάτων μειώνεται σημαντικά η πιθανότητα υποτροπής.

Η τοποθέτηση πλέγματος στις κοιλιοκήλες μπορεί να γίνει είτε λαπαροσκοπικά είτε ανοικτά. Η κάθε μέθοδος έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της.

Τεχνική TAR

H τεχνική TAR (Tranversus Abdominis Release), δηλαδή η απελευθέρωση του εγκάρσιου κοιλιακού μυός , είναι μια σύγχρονη τεχνική στην αντιμετώπιση ευμεγεθών πρωτοπαθών ή μετεγχειρητικών κηλών του κοιλιακού τοιχώματος.

Βασίζεται στην ανακατασκευή ολόκληρου του κοιλιακού τοιχώματος ,στρώμα στρώμα,ώστε να εξασφαλιστεί η χωρίς τάση σωστή τοποθέτηση του πλέγματος κάτω από τους μύες.Για το λόγο αυτό χρειάζεται πολύ καλή γνώση της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος.

ΒΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Είσοδος εντός της κοιλίας ,με λύση πιθανών συμφύσεων από προηγούμενα χειρουργεία καθώς και αφαίρεση του κηλικού σάκου.

Ακολουθεί διάνοιξη του οπισθίου πετάλου του ορθού κοιλιακού 1εκ.περίπου από το υγιές χείλος του .Αποκάλυψη ολόκληρου του οπισθίου πετάλου και διαχωρισμός του μυός σε όλο του το μήκος.Η είσοδος στο οπίσθιο διαμέρισμα γίνεται με το άνοιγμα του οπισθίου πετάλου κεφαλικά έως και 4εκ.κάτω από την ξιφοειδή απόφυση και ουριαία μέχρι το χώρο του Retzious παρασκευάζοντας την ουροδόχο κύστη από το κοιλιακό τοίχωμα.Εδώ θέλει προσοχή ώστε να μη γίνει η διάνοιξη κοντά στα αγγεία και νεύρα στο σημείο που εισέρχονται στον ορθό δηλαδή στο πλάνο μεταξύ του έσω λοξού και του εγκαρσίου κοιλιακού μυός,γιατί έτσι τίθεται σε κίνδυνο η λειτουργικότητα των ορθών κοιλιακών.Η διάνοιξη πρέπει να γίνει προς τα έσω των αγγειονευρωδών δεματίων.

Η έναρξη της απελευθέρωσης του εγκαρσίου κοιλιακού μυός είναι καλό να ξεκινάει από πάνω προς τα κάτω,με διατομή των μυικών ινών του .Επειδή ο μυς έχει ημισελινοειδές σχήμα όσο η παρασκευή επεκτείνεται προς τα κάτω διατέμνεται η απονεύρωσή του και έτσι αποκαλύπτεται η εγκάρσια περιτονία σε όλο της το μήκος ,η οποία βρίσκεται κάτω από τον εγκάρσιο κοιλιακό και συμφύεται με το περιτόναιο.

Ο μυς αποκολλάται εμβλέως με τη βοήθεια αιμοστατικού σπόγγου φθάνοντας προς τα πάνω στο διάφραγμα ,πλαγίως μέχρι τους ψοίτες μύες και προς τα κάτω προπεριτοναϊκά μέχρι τον σύνδεσμο του Cooper και την ηβική σύμφυση.

Ακολουθεί σύγκλειση του οπισθίου πετάλου του ορθού κοιλιακού ,φυσικά χωρίς τάση,έχοντας έτσι δημιουργήσει ένα τεράστιο χώρο για τη τοποθέτηση του πλέγματος.Όποιες οπές υπάρχουν στο οπίσθιο πέταλο θα πρέπει να συγκλείονται για να μην έρχεται σε επαφή το πλέγμα με τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα.

Στη συνέχεια τοποθετείται το πλέγμα συνήθως 30χ30εκ.,κατά προτίμηση πολυπροπυλένιο,και καθηλώνεται  με μη απορροφήσιμα ράμματα επιλεκτικά σε 6 σημεία κυκλωτερώς.Τοποθέτηση παροχετεύσεων και τέλος σύγκλειση προσθίου πετάλου και δέρματος.

Έτσι με την λαπαροσκόπηση έχουμε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο αλλά όμως όσο μεγαλύτερη είναι η κήλη τόσο λιγότερο αποτελεσματική είναι η μέθοδος ,λόγω δυσκολιών στη παρασκευή των στοιχείων της κήλης, ιδιαίτερα όταν μιλάμε για μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες όπου υπάρχουν και συμφύσεις. Αυτό μπορεί να επιφέρει κακώσεις στα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα αλλά και αυξάνει τη πιθανότητα υποτροπής.

Αντίθετα με την ανοικτή μέθοδο υπάρχει λίγο μεγαλύτερος μετεγχειρητικός πόνος, αλλά όμως λόγω καλύτερης παρασκευής (θα πρέπει η παρασκευή να φθάνει 2-3εκ. πέρα από το χάσμα της κήλης σε τελείως υγιή όρια) η πιθανότητα υποτροπής είναι μικρότερη.

Συμπερασματικά προτιμάται η ανοικτή μέθοδος για μικρές ή πολύ μεγάλες κοιλιοκήλες, ενώ για μεσαίου μεγέθους κοιλιοκήλες σε μη χειρουργημένη κοιλιά προτιμάται η λαπαροσκοπική μέθοδος.

ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

ΓΙΑΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΗΣΩ ΤΗ ΚΗΛΗ ΜΟΥ;

Η εγχείρηση είναι απαραίτητη γιατί πάντα υπάρχει ο κίνδυνος να περισφιχθεί κοίλο σπλάγχνο και να νεκρωθεί. Αυτό είναι περισσότερο πιθανό σε κήλες με μικρό χάσμα γιατί ενώ βγαίνει το έντερο είναι δύσκολο να επιστρέψει εντός της κοιλίας ιδιαίτερα εάν φουσκώσει με αέρα. Έτσι ο ασθενής μπορεί να κινδυνεύσει με περιτονίτιδα κάτι που επιβαρύνει εξαιρετικά την επέμβαση, πιθανώς θα χρειαστεί αφαίρεση τμήματος εντέρου και θα καταστήσει επικίνδυνη τη τοποθέτηση πλέγματος λόγω του κινδύνου επιμόλυνσής του.

ΠΟΣΟ ΘΑ ΜΕΙΝΩ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ;

Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως μία ημέρα, εκτός και αν πρόκειται για μεγάλες κοιλιοκήλες όπου απαιτείται μεγάλη παρασκευή των ιστών για την επίτευξη υγιούς τμήματος της απονεύρωσης, οπότε μπορεί να παραταθεί η παραμονή του ασθενούς για μία ημέρα ακόμη.

ΘΑ ΠΟΝΑΩ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ;

Ο πόνος έχει να κάνει με το μέγεθος της παρασκευής των ιστών αλλά συνήθως τα κοινά παυσίπονα αρκούν.Το πλέγμα καθηλώνεται με λεπτά ράμματα για το λόγο αυτό ο πόνος είναι μικρός και οπωσδήποτε δεν έχει σχέση με το πόνο στη  πλαστική των κηλών χωρίς πλέγμα.Με τη λαπαροσκοπική μέθοδο ο πόνος είναι ελάχιστος.

ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΤΟ ΠΛΕΓΜΑ;

Η χρησιμοποίηση του πλέγματος μειώνει σημαντικά τη πιθανότητα υποτροπής και είναι απαραίτητο στη σωστή και σύγχρονη αντιμετώπιση των κοιλιοκηλών ανεξαρτήτου μεγέθους.Τα πλέγματα συνήθως είναι ημισυνθετικά και απορροφούνται κατά ένα μεγάλο ποσοστό  από τον οργανισμό.Επιπλέον ο πόνος με τη χρησιμοποίησή τους είναι σαφώς μικρότερος.

Η ΖΩΝΗ ΚΟΙΛΙΑΣ ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΕ ΝΑ ΒΟΗΘΗΣΕΙ;

Μετεγχειρητικά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ζώνη κοιλίας για περίπου ένα μήνα ιδιαίτερα σε μεγάλες κοιλιοκήλες.Πριν την επέμβαση όμως δεν προσφέρουν οι ζώνες κάποια βοήθεια και σε  καμία περίπτωση δεν μπορούν να αποτρέψουν την χειρουργική επέμβαση.Αντίθετα η μακροχρόνια χρήση τους δημιουργεί συμφύσεις και δυσκολεύει την χειρουργική τεχνική.