Η διαορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική(ΤΕΜ),είναι μέθοδος τοπικής εκτομής όγκων του ορθού που έχει όλες τις ενδείξεις των τοπικών εκτομών των νεοπλασμάτων του ορθού και εφαρμόζεται σε βλάβες άνω των 5cm από την οδοντωτή γραμμή.Αναφερόμαστε κυρίως σε καλοήθεις πολύποδες,ανεξάρτητα μεγέθους και σε όγκους αυστηρά Τ1 και Τ2 με περιορισμούς.Όπως είναι φυσικό έχει μεγάλη σημασία η προεγχειρητική σταδιοποίηση.Ακόμα όμως και έτσι θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι  η ΤΕΜ, όπως και κάθε τοπική εκτομή, είναι ουσιαστικά μια καλή εξαίρεση του όγκου για βιοψία και η οριστική απόφαση για τη σωστή θεραπεία θα ληφθεί μετά τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης.

Βιβλιογραφικά αναφέρονται και άλλες εφαρμογές της ΤΕΜ όπως διόρθωση υπερσφιγκτηρικών ή ορθοκολπικών συριγγίων με προωθητικούς κρημνούς αλλά δεν αποτελούν τεχνικές της καθημέρας πράξης.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Σκοπός της εφαρμογής της μεθόδου είναι φυσικά η ίαση,για το λόγο αυτό η προεγχειρητική σταδιοποίηση είναι κεφαλαιώδους σημασίας.

α)δακτυλική εξέταση:διαπιστώνεται αν ο όγκος είναι κινητός ή όχι,αν καταλαμβάνει μεγάλο μέρος της περιμέτρου του ορθού και πιθανώς αν υπάρχουν εξωαυλικά block λεμφαδένων.

β)κολοσκόπηση:για τον έλεγχο του υπολοίπου εντέρου(σύγχρονο νεόπλασμα)

γ)ακτινολογικός έλεγχος με ERUS,MRI και CT.Το διαορθικό υπερηχογράφημα είναι πιο ακριβές στην εκτίμηση του βάθους  του όγκου στο τοίχωμα(για την διήθηση της εγγύς μυικής στοιβάδας η εuαισθησία φθάνει το90%),ενώ η ΜRI είναι πιο σημαντική στην εκτίμηση της διήθησης του περιορθικού λίπους και των παρακειμένων οργάνων, ενώ η CT είναι ουσιαστική στην ανίχνευση μεταστάσεων.Kαι οι τρεις διαγνωστικές εξετάσεις έχουν χαμηλή ευαισθησία στην ανίχνευση διηθημένων λεμφαδένων.Γενικά πιστεύεται ότι,λεμφαδένες μεγαλύτεροι από 1cm,είναι πολύ πιθανό να είναι διηθημένοι,χωρίς όμως αυτό να αποκλείεται και για μικρότερου μεγέθους λεμφαδένες.

δ)ορθοσιγμοειδοσκόπηση με το άκαμπτο ενδοσκόπιο για τον ακριβή εντοπισμό της βλάβης και μετέπειτα σωστή τοποθέτηση του ασθενούς για την επέμβαση.

To βάθος της διήθησης του όγκου είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας στη πρόγνωση.Έτσι για Τ1 η πιθανότητα Ν+ είναι μέχρι 12%,για Τ2 μέχρι28% ενώ για Τ3 και Τ4 φθάνει και το 65%.Επίσης κακοί προγνωστικοί παράγοντες είναι η φτωχή διαφοροποίηση του όγκου,η λεμφαγγειακή και αγγειακή διήθηση.

ΣΥΣΚΕΥΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΤΕΜ

            Το ορθοσκόπιο έχει διάμετρο 40mm,που ουσιαστικά φθάνει το αποδεκτό όριο από τη μια της διάτασης του σφιγκτήρα και από την άλλη του απαραίτητου χώρου για τη χρήσιμοποίηση των εργαλείων.Υπάρχουν δύο διαφορετικά μεγέθη:ένα των10 και ένα των 20cm.Στη συσκευή αυτή προσαρμόζεται σωλήνας συνεχούς παροχής αερίου CO2,ώστε να διατίνεται το ορθό για το σωστό οπτικό έλεγχο με μια πίεση γύρω στα 10-15cmH2O και με μια ροή στα 6lt/min.Επίσης προσαρμόζεται φωτεινή πηγή ψυχρού φωτισμού και σταθεροποιείται στο χειρουργικό τραπέζι με κατάλληλους βραχίονες.Από ειδική υποδοχή εισάγεται κάμερα  5 mm,45o,που συνδέεται με οθόνες, ενώ άλλες συσκευές διαθέτουν και ειδικά μεγενθυντικά κυάλια που επιτρέπουν τη μεγέθυνση μέχρι και 6 φορές,ενώ έχουν τη δυνατότητα προς τα κάτω όρασης 50 μοίρες ενώ προς το πλάι 75 μοίρες.

Τα εργαλεία της ΤΕΜ είναι σχεδιασμένα ώστε να χρησιμοποιούνται στο στενό χώρο του ορθοσκοπίου.Είναι εργαλεία αρθρωτά με γωνίωση,ώστε να παρέχουν  μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ του οπτικού πεδίου και του πεδίου εργασίας.Η χρησιμοποίηση της αναρρόφησης βοηθάει στον καθαρισμό του οπτικού πεδίου από τον καπνό ή το αίμα σε περίπτωση αιμορραγίας.Για την επίσχεση αιμορραγίας πέρα από την κλασική διαθερμία,μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ψαλίδι υπερήχων,το οποίο βέβαια προτείνεται για την παρασκευή και εκτομή του όγκου,γιατί είναι πιο ασφαλές και ελλατώνει τον χειρουργικό χρόνο έως και 26%.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΤΕΧΝΙΚΗ

Η τοποθέτηση του ασθενούς γίνεται με βάση το σημείο που βρίσκεται ο όγκος.Έτσι για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού οι ασθενείς τοποθετούνται σε πρινή θέση,με απαγωγή των γλουτών ,ενώ για ασθενείς με όγκους οπισθίου τοιχώματος,τοποθετούνται σε θέση λιθοτομής.Για όγκους του πλαγίου τοιχώματος τοποθετούνται σε πλάγια θέση decubitus.

Πριν την εισαγωγή του ορθοσκοπίου,διενεργείται διαστολή του δακτυλίου τεσσάρων δακτύλων .Εισάγεται το ορθοσκόπιο και αφού εντοπίζεται ο όγκος καθηλώνεται στο χειρουργικό τραπέζι και προσαρμόζονται οι παροχές.Τα όρια εκτομής επισημαίνονται με τη χρήση διαθερμίας περιμετρικά του όγκου,περίπου στο 1cm τουλάχιστον ενώ το βάθος της εκτομής πρέπει να επεκτείνεται μέχρι το περιορθικό λίπος.(για αδενώματα είναι αρκετό το όριο του 0,5cm και το βάθος της εκτομής μέχρι την μυική στιβάδα).Για όγκους που βρίσκονται στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού και σχετικά ψηλά(8-10cm και υψηλότερα)υπάρχει σοβαρός κίνδυνος εισόδου εντος του περιτοναίου,για το λόγο αυτό θα πρέπει να ελέγχεται η κοιλιά για την ύπαρξη πνευμοπεριτοναίου.Συνήθως οι καταστάσεις αυτές διορθώνονται κατά την διάρκεια του χειρουργείου με συρραφή και δεν απαιτείται διακοιλιακή προσπέλαση.

Σε μικρούς όγκους  και κυρίως αδενώματα που δεν απαιτούν στο βάθος εκτομή,δεν χρειάζεται συρραφή του τραύματος.Σε μεγαλύτερα όμως ελλείματα οι περισσότεροι συμφωνούν ότι χρειάζεται συρραφή,διότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν για μεγάλο χρονικό διάστημα αίσθημα τεινεσμού,αιμορραγία και αποβολή βλέννης.Με την απόκτηση εμπειρίας η συρραφή δεν αυξάνει σημαντικά το χειρουργικό χρόνο.Πρέπει να γίνεται εγκαρσίως και ξεκινώντας από τη δεξιά γωνία του τραύματος όπως βλέπει ο χειρουργός,χρησιμοποιώντας μονοκλωνο ράμμα.

EΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΤΕΜ είναι λιγότερες σε σχέση με άλλες μεθόδους τοπικής εκτομής(ελλάσονες 16% και μείζονες γύρω στο 9%).Έτσι έχουμε:επίσχεση ούρων(5%),κοιλιακός ή περιορθικός πόνος(1%),αιμορραγία(1%),περιορθικό απόστημα(<1%),διάσπαση της ραφής ή στένωση(1%).Όπως αναφέρθηκε και πριν,η είσοδος στη περιτοναική κοιλότητα μπορεί να διορθωθεί με την ΤΕΜ και η εγχείρηση να συνεχιστεί με βάση το σχεδιασμό της.Άν υπάρχει αμφιβολλία για την ακεραιότητα της συρραφής,στο τέλος γίνεται λαπαροσκόπηση και ελέγχεται το ορθό,ενώ αν χρειασθεί τοποθετούνται λαπαροσκοπικές ραφές.Τέλος σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών (πάνω από το 50%)λόγω της μεγάλης διαμέτρου του ορθοσκοπίου,συμβαίνει ρήξη του έσω σφιγκτήρα,με αποτέλεσμα να υπάρχει ακράτεια αερίων,η οποία βέβαια διορθώνεται περίπου στο εξάμηνο.

            TOΠIKH EKTOMH KAI ΥΠΟΤΡΟΠΗ

Η τοπική υποτροπή σε καρκίνο του ορθού είναι ένα σημαντικό πρόβλημα,τόσο σε τοπική εκτομή όσο και σε ριζικές επεμβάσεις.Σημαντικό ρόλο στην υποτροπή παίζει ,το βάθος της διήθησης,τα θετικά ή όχι όρια εκτομής,ο βαθμός κακοήθειας καθώς και η παρουσία ή όχι διηθημένων λεμφαδένων.

Για όγκους Τ1,η πιθανότητα διήθησης των λεμφαδένων ανέρχεται σε 12%,για Τ2 ανέρχεται στο 22%,ενώ για Τ3 καιΤ4 φθάνει μέχρι και το 58%.

Είναι γενικά παραδεκτό ότι για Τ1 όγκους με καλά χαρακτηριστικά(υψηλή διαφοροποίηση,χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση,με επαρκή όρια εκτομής) η τοπική εκτομή είναι αρκετή,ενώ για Τ2 όγκους με τα ίδια χαρακτηριστικά η τοπική εκτομή θα πρέπει να συνοδεύεται με χημειοθεραπεία.Σε αντίθετη περίπτωση(χαμηλή διαφοροποίηση,λεμφαγγειακή διήθηση)για Τ1 είναι απαραίτητη η χημειοθεραπεία ενώ για Τ2 ριζικότερη εκτομή(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Παρότι οι συγκρίσεις είναι δύσκολες και οι μελέτες λίγες,όλες συνηγορούν στο γεγονός,ότι η ΤΕΜ έχει ακριβώς τα ίδια αποτελέσματα με τη κλασική διαπρωκτική τοπική εκτομή.

                        ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η σωστή επιλογή των ασθενών είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για την εφαρμογή της κατάλληλης μεθόδου αντιμετώπισης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή,χαμηλή προσθία ή τοπική εκτομή).Έτσι η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι παράγοντες κινδύνου λαμβάνονται υπόψιν,κάτι που μπορεί να επιτρέψει, ακόμα και για όγκους Τ2 και Τ3 με υψηλά ποσοστά υποτροπής,την τοπική εκτομή.

Η τοπική εκτομή των όγκων του ορθού(ΤΕΜ ή διαπρωκτική εκτομή)θα πρέπει να εφαρμόζονται για όγκους <4cm σε διάμετρο και οι οποίοι καταλαμβάνουν < από το 40% της περιμέτρου του ορθού.

Η ΤΕΜ έχει εφαρμογή σε όγκους που βρίσκονται σε απόσταση μεγαλύτερη από 5cm από την οδοντωτή γραμμή.

Όταν υπάρχουν ενδείξεις για διηθημένους λεμφαδένες,είναι απαραίτητη η εκτέλεση ριζικής επέμβασης(κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ή χαμηλή προσθία εκτομή).

Τέλος για Τ2 όγκους καλύτερα αποτελέσματα έχουν οι ριζικές επεμβάσεις.Όταν όμως οι τοπικές εκτομές συνδιάζονται με συμπληρωματική θεραπεία τα αποτελέσματα είναι συγκρίσιμα.