ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Λαπαροσκοπικη Χολοκυστεκτομη

Η χολολιθίαση είναι μια συχνή πάθηση στο γενικό πληθυσμό.Το βασικότερο σύμπτωμα είναι ο πόνος στο (ΔΕ) υποχόνδριο,γνωστός και ως κολικός,με αντανάκλαση στη πλάτη και εμφανίζεται συνήθως μετά απο πλούσια γεύματα.Υπάρχει όμως μια μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων που σχετίζονται με χολολιθίση.Στο 25% περίπου των ασθενών η συμπτωματολογία αφορά πόνο στο επιγάστριο (περιοχή του στομάχου) και στο (ΑΡ) υποχόνδριο.Έτσι πολλές φορές ο ασθενής κατευθύνεται για διερεύνηση νόσου του στομάχου (όπως έλκος) ή της καρδιάς (π.χ. στεφανιαία νόσος) ενώ πάσχει απο χολολιθίαση.

Το 80% των ασθενών με συμπτωματολογία  θα επανεμφανίσει συμπτώματα.

ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Όλοι οι ασθενείς με συμπτωματολογία .Ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα (έντονος πόνος,πυρετός) αποτελεί επείγουσα κατάσταση και συνήθως απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση,εκτός και αν υπάρχουν αντενδείξεις γιαυτό.

Επίσης ασθενείς με μικρές πέτρες λόγου του κινδύνου ανάπτυξης οξείας παγκρεατίτιδας μιας πολύ βαρειάς ασθένειας που αν εξελιχθεί σε νεκρωτική είναι δυνητικά θανατηφόρα.

Κάθε τύπος ικτέρου που σχετίζεται με χολολιθίαση είναι ένδειξη χολοκυστεκτομής απλής ή σε συνδιασμό με ΕRCP.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Η χολή είναι το υγρό που παράγεται  απο το ήπαρ και διευκολύνει τη πέψη των τροφών και ιδιαίτερα την απορρόφηση των λιπών απο το έντερο αλλά και των λιποδιαλυτών βιταμινών.

Η χολή αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη και όταν τη χρειαστεί ο οργανισμός για τη πέψη γίνεται σύσπαση της κύστης και μεταφέρεται στο δωδεκαδάκτυλο.

Η χολή καθώς παράγεται απο το ήπαρ συλλέγεται απο τα μικρά χολαγγεία του ήπατος,τα οποία συνενώνονται και σχηματίζουν τον (ΑΡ) και (ΔΕ) ηπατικό πόρο και αυτοί με τη σειρά τους τον κοινό ηπατικό πόρο εκτός ήπατος.

Στο κοινό ηπατικό πόρο εκβάλει η χοληδόχος κύστη δια του κυστικού πόρου και σχηματίζεται ο χοληδόχος πόρος,ο οποίος εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο με κοινή εκβολή με τον παγκρεατικό πόρο(ο οποίος μεταφέρει τα παγκρεατικά υγρά στο δωδεκαδάκτυλο).Έτσι γίνεται κατανοητό πως οι πέτρες απο τη χοληδόχο κύστη μεταφέρονται και μπορούν να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα ερεθίζοντας το πάγκρεας κατά την πορεία τους.

ΠΩΣ ΣΧΗΜΑΤΙΖΟΝΤΑΙ ΟΙ ΠΕΤΡΕΣ

Υπάρχουν δύο ειδών πέτρες.Αυτές που σχηματίζονται λόγω αυξημένης ποσότητας  χοληστερίνης στο αίμα-παχύρευστη χολή-αποτέλεσμα διατροφής ή κληρονομικότητας και  αυτοί που σχηματίζονται λόγω αυξημένης αιμόλυσης-χολερυθρινικοί λίθοι-και εμφανίζονται σε πάσχοντες απο αιμολυτικές ασθένειες.

ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Η διαδικασία της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ξεκινάει με τη τοποθέτηση του κεντρικού trocar στον ομφαλό και την εμφύσηση αέρα(πνευμοπεριτόναιο). Εισάγεται η κάμερα και στη συνέχεια υπό άμεση όραση τοποθετούνται τα άλλα τρία trocars στα σημεία που φαίνονται στο σχήμα απο τα οποία διεκβάλονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία.

Σχεδόν το 90% των χολοκυστεκτομών γίνεται λαπαροσκοπικά.Όταν όμως υπάρχουν αμφιβολίες  όσον αφορά την αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων ή αιμορραγία που δεν μπορεί να  ελεγχθεί ή όταν υπάρχουν πολλαπλές συμφύσεις απο προηγούμενες επεμβάσεις που δεν επιτρέπουν την ομαλή και ανεπίπλεκτη συνέχιση της επέμβασης,επιβάλεται η μετατροπή  σε ανοιχτή χολοκυστεκομή.(περίπου μέχρι 5%) Απόλυτες αντενδείξεις αποτελούν η κακή γενική κατάσταση του ασθενούς που δεν επιτρέπει λαπαροσκόπηση καθώς και η εγκυμοσύνη.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή διαρκεί 45-90 λεπτά περίπου.

Αναγνωρίζονται και διαιρούνται η κυστική αρτηρία και ο κυστικός πόρος και στη συνέχεια αποκολλάται η χοληδόχος κύστη από το συκώτι.

Το βράδυ της προηγούμενης ο  ασθενής έχει ένα ελαφρύ γεύμα ενώ το πρωί του χειρουργείου είναι νήστις(μόνο λίγο νερό και πιθανώς τα φάρμακά του).

Ο αδρός προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει  ηλεκτροκαρδιογράφημα και καρδιολογική εξέταση,γενική αίματος,σάκχαρο,ουρία και ακτινογραφία θώρακος.

Σε όλους του ασθενείς γίνεται προληπτικά μία δόση αντιπηκτικής ένεσης,δύο ώρες προ του χειρουργείου,για την αποφυγή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης καθώς και τοποθετούνται ελαστικές κάλτσες μηρού.

ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ

Οι ασθενείς παραμένουν για νοσηλεία μία ημέρα και εξέρχονται την επόμενη του χειρουργείου. Τις πρώτες ημέρες ,απαιτείται να τηρηθεί μία σχετικά αυστηρή δίαιτα(αποφυγή λιπαρών τροφών ή τροφών που προκαλούν μετεωρισμό).Μπάνιο επιτρέπεται από τη πρώτη ημέρα, ενώ συνήθως μετά από πέντε ημέρες ο ασθενής είναι ικανός να πάει στην εργασία του.Ράμματα δεν αφαιρούνται λόγω της πλαστικής των τομών και συστήνεται αποφυγή άρσης βαρών για περίπου είκοσι ημέρες.

Λαπαροσκοπικη Σκωληκοειδεκτομη

ΤΙ ΕΙΝΑΙ

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα  είναι φλεγμονή της  σκωληκοειδούς  απόφυσης ,συνήθως λόγω απόφραξης της βάσης της είτε από κοπρόλιθο είτε απο υπερτροφία του λεμφικού ιστού όπως συμβαίνει σε νεαρότερα άτομα.Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη μικροβίων στον αυλό αυτής και τη φλεγμονή της.Αν αφεθεί χωρίς αντιμετώπιση (αντιβιοτικά,χειρουργική επέμβαση) συνήθως καταλήγει σε διάτρηση και περιτονίτιδα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Συνήθως  η οξεία σκωληκοειδίτιδα  ξεκινάει με ένα άτυπο πόνο επιγαστρίου που συνδιάζεται με ναυτία ή εμέτους ,ενώ σιγά-σιγά εντοπίζεται στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο.Είναι πολύ πιθανό ο ασθενής να εμφανίσει πυρετό (όχι πάνω από 38 c) καθώς και ανορεξία.Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται ευαισθησία στο (ΔΕ) πλάγιο της κοιλίας κάτι που πάντως δεν είναι απόλυτο ιδίως αν η σκωληκοειδής βρίσκεται οπισθοτυφλικά.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η σκωληκοειδής είναι τυφλή απόφυση στη αρχή του παχέος εντέρου και έχει άλλοτε άλλο μήκος και θέση.

α) προς τα πάνω και πίσω από το τυφλό.

β)προς τα κάτω και προς τη πύελο.

γ) προς τα κάτω κάτωθεν του τυφλού.

δ)προς τα πάνω και αριστερά άνωθεν του τελικού ειλεού.

Το μέσο μήκος της σκωληκοειδούς είναι 9,5εκ. για τους άνδρες  και 8,5εκ για τις γυναίκες.

ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Σχεδόν όλες οι σκωληκοειδεκτομές γίνονται λαπαροσκοπικά, γιατί συνδυάζονται με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο,πιο γρήγορη επιστροφή στην εργασία και λιγότερες επιπλοκές από το τραύμα.

Η είσοδος εντός της κοιλίας γίνεται με την τοποθέτηση των trocars όπως φαίνεται παρακάτω:

appe

Σε μια λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή τα βήματα είναι τα ίδια όπως στην ανοικτή σκωληκοειδεκτομή: απολίνωση της σκωληκοειδικής αρτηρίας και διαίρεση της βάσης της είτε με loop είτε με endo-GIA.

Προτιμάται η απολίνωση της βάσης με endoloop λόγω πολύ χαμηλότερου κόστους,εκτός και αν τοπικές συνθήκες δεν επιτρέπουν την ασφαλή χρησιμοποίησή του(οίδημα της βάσης),οπότε χρησιμοποιείται το συρραπτικό μηχάνημα.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Συνήθως την επόμενη του χειρουργείου ο ασθενής ξεκινάει υδρική δίαιτα ενώ η έξοδος από το νοσοκομείο γίνεται την μεθεπόμενη ημέρα.Ο ασθενής ακολουθεί για  15 ημέρες ειδική διατροφή(ψητά,βραστά) ενώ απαιτείται αποφυγή άρσης βαρών για περίπου είκοσι ημέρες.

Λαπαροσκοπικη Βουβωνοκηλη – Ομφαλοκηλη

Τι είναι η κήλη;

Με τον όρο κήλη περιγράφεται κάθε πρόπτωση και προβολή ενδοκοιλιακού σπλάχνου, ή συνηθέστερα, μέρος αυτού εκτός της συνήθους ανατομικής θέσεώς του, μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου.

Η προβολή γίνεται εύκολα αντιληπτή από τον ασθενή σαν διόγκωση, που στην αρχή εύκολα ανατάσσεται. Στις περιπτώσεις που το περιεχόμενο της κήλης δεν ανατάσσεται μιλάμε για περιεσφιγμένη κήλη και απαιτείται άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, λόγω της επικείμενης ισχαιμίας και νέκρωσης του εντέρου.

kili-new-1

Σε μια ανάλογη περίπτωση, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε επέμβαση το πολύ μέσα σε έξι ώρες από την εκδήλωση των συμπτωμάτων, διαφορετικά υπάρχει ο κίνδυνος να χρειαστεί αφαίρεση τμήματος του εντέρου (που θα έχει νεκρωθεί) ή να υποστεί περιτονίτιδα με αποτέλεσμα να απειληθεί σοβαρά η ζωή του.

Παραγοντες εμφανισης κηλης

Διάφοροι είναι οι παράγοντες και οι καταστάσεις, μόνοι ή σε συνδυασμό μεταξύ τους, που ευνοούν τη δημιουργία της κήλης. Οι πιο σημαντικοί είναι:

– Η συγγενής προδιάθεση (πολλές φορές κατά τη γέννηση).

– Η διαταραχή στην ισορροπία σύνθεσης-αποδόμησης του κολλαγόνου (προχωρημένη ηλικία, υποσιτισμός ή κακή διατροφή).

– Οι καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της πίεσης στην κοιλιά (παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, πολλαπλοί τοκετοί, βαριά χειρωνακτική εργασία).

– Τα τραύματα ή/και οι εγχειρητικές τομές (λόγω της εξασθένησης που προκαλούν στα τοιχωμάτων κατά μήκος των ουλών και της διαταραχής της νευρώσεως σε γειτονική με το τραύμα περιοχή).

Ειδη κηλης

– Βουβωνοκήλη (η συχνότερη μορφή),

– Ομφαλοκήλη (εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά)

– Μηροκήλη (αποτελεί το 5%-7% του συνόλου των κηλών -κυρίως σε παχύσαρκες και πολύτοκες γυναίκες)

– Κοιλιοκήλη (κήλη λευκής γραμμής, μετεγχειρητική κήλη).

Θεραπεια

Η πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση,  είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με χρήση πλέγματος.

Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω μιας μικρής τομής λίγων χιλιοστών, απ’ όπου εισάγονται το λαπαροσκόπιο (μία μικροσκοπική κάμερα), τα ενδοσκοπικά εργαλεία και το πλέγμα.

Με την μέθοδο αυτή ο ασθενής αποφεύγει τις τομές που αφήνει το ανοιχτό χειρουργείο, μετεγχειρητικά κινητοποιείται άμεσα, επιστρέφει γρήγορα στις καθημερινές του δραστηριότητες, χωρίς πόνο.

Λαπαροσκοπικη Κολεκτομη

ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

Με τη λαπαροσκοπική κολεκτομή  επιτυγχάνεται η εκτομή του παχέος εντέρου με μικρές τομές. Η παραδοσιακή τεχνική  απαιτούσε τη δημιουργία μεγάλων τομών. Η χρήση μικροτέρων τομών οδηγεί σε λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, λιγότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο και γρηγορότερη επάνοδο στην εργασία.

Η λαπαροσκοπική κολεκτομή εφαρμόζεται σε όλες τις παθήσεις του παχέος εντέρου, καλοήθεις (εκκολπωμάτωση, ελκώδης κολίτιδα κλπ) αλλά και κακοήθεις. Ιδιαίτερα θεαματικά αποτελέσματα έχουμε σε παθήσεις που απαιτούν ολική κολεκτομή και ειλεοπρωκτική αναστόμωση (όπως ελκώδης κολίτιδα, οικογενής πολυποδίαση) με j pouch όπου συνήθως αφορά άτομα μικρής ηλικίας στα οποία επιτυγχάνεται η αφαίρεση ολοκλήρου του παχέος εντέρου με ελάχιστη τομή.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

Προεγχειρητικά απαιτείται ο αδρός αιματολογικός έλεγχος: γενική αίματος, σάκχαρο ουρία και ηλεκτρολύτες καθώς και διασταύρωση. Επίσης ακτινογραφία θώρακος, καρδιολογική εκτίμηση και αν υπάρχει λόγος πνευμονολογική εξέταση.

Την ημέρα προ του χειρουργείου επιτρέπεται η λήψη υδρικής δίαιτας: νερό, ζελές, σούπα, καφές. Επίσης είναι απαραίτητη η προετοιμασία του εντέρου με τη λήψη καθαρτικού διαλύματος σε δύο δόσεις. Μετά τα μεσάνυκτα απαγορεύεται η λήψη οποιουδήποτε υγρού.

ΤΟΜΕΣ – ΤΕΧΝΙΚΗ

Η είσοδος εντός της κοιλίας και η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου γίνεται με τομή 1cm περίπου κάτωθεν του ομφαλού όπου και τοποθετείται η κάμαρα. Ακολούθως τα εργαλεία τοποθετούνται απο τρεις τομές εργασίας 0,5-1cm ενω η έξοδος του εντέρου γίνεται απο τομή 4cm περίπου (για δεξιές κολεκτομές η τομή γίνεται στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ για αριστερές κολεκτομές η τομή γίνεται στο αριστερό λαγόνιο πλάγιο της κοιλίας).

Η τεχνική της κολεκτομής έχει σαν στόχο την αναγνώριση, παρασκευή και διαίρεση των αγγειακών μίσχων του εντέρου και στη συνέχεια την αποκόλλησή του απο το περιτόναιο. Ακολουθεί η έξοδος του εντέρου απο την τομή των 4cm και η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή και αφαίρεση του παθολογικού τμήματος σε ασφαλή όρια. Η αναστόμωση  των άκρων του εντέρου μπορεί να γίνει είτε σ’ αυτό το στάδιο της επέμβασης (ιδίως σε παθήσεις του δεξιού κόλου) είτε μετά απο εκ νέου δημιουργίας πνευμοπεριτοναίου λαπαροσκοπικά με συρραπτικά μηχανήματα (παθήσεις αριστερού κόλου και ορθού).

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

Είναι σημαντική η γρήγορη κινητοποίηση για την αποφυγή επιπλοκών. Τη πρώτη μετεγχειρητική ημέρα απαγορεύεται η λήψη τροφής. Το πρωί της επόμενης μέρας επιτρέπεται η λήψη υδρικής δίαιτας μέχρι τη κινητοποίηση του εντέρου (που συνήθως γίνεται τη 3η μέρα) οπότε περνάμε σε πιο στερεές τροφές. Μπάνιο επιτρέπεται απο τη 3η ημέρα. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας είναι 3-4  ημέρες, ενώ οι ασθενείς ενθαρρύνονται να μπαίνουν σταδιακά στις προηγούμενες δραστηριότητες (συνήθως απαιτούνται 1-2 εβδομάδες). Απαραίτητη κρίνεται η πρώτη επίσκεψη την 7η-10η ημέρα, εκτός αν παρουσιαστούν προβλήματα όπως:

-ναυτία και έμετοι που διαρκούν πάνω απο 24 ώρες.

-θερμοκρασία μεγαλύτερη από 38ο C. Μικρότερες διακυμάνσεις είναι αρκετά συχνές μετά από τέτοιες χειρουργικές επεμβάσεις.

-πόνος ο οποίος δεν υφίεται με την χορήγηση κοινών αναλγητικών.

-δυσουρικά ενοχλήματα και επίσχεση ούρων.

ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΛΑΠΑΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

Όπως και στην ανοικτή επέμβαση στην λαπαροσκοπική κολεκτομή υπάρχουν οι εξής κίνδυνοι:

-τραυματισμός παρακείμενων σπλάχνων: λεπτό έντερο, σπλήνας, ουρητήρες

-αιμορραγία

-διαπύηση τραύματος

-διαφυγή από την αναστόμωση περίπου 2%

-ενδοκοιλιακή συλλογή

ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Στη λαπαροσκοπική κολεκτομή όπως και σε κάθε λαπαροσκοπική επέμβαση υπάρχει η πιθανότητα μετατροπής σε ανοικτή επέμβαση, που εξαρτάται από τη θέση του όγκου, το μέγεθος του, καθώς και άλλους παράγοντες (προηγούμενες επεμβάσεις, γενική κατάσταση του ασθενούς κλπ).  Με τη συσώρρευση εμπειρίας στην κλινική μας, τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κολεκτομής όπως και τα ποσοστά μετατροπής σε ανοικτή επέμβαση κρίνονται ανταγωνιστικά ακόμα και σε διεθνές επίπεδο.

Λαπαροσκοπικη Λυση Συμφυσεως Λεπτου Εντερου

ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΣΥΜΦΥΣΕΙΣ:

Οι  συμφύσεις δημιουργούνται συνήθως μετά από επεμβάσεις στην κοιλιά, τραυματισμούς ή φλεγμονές των ενδοκοιλιακών οργάνων. Πρόκειται για ουλώδη ιστό, που αναπτύσσεται ως μηχανισμός άμυνας κι απάντησης στον τραυματισμό, την εξέλκωση, το απόστημα, τη διάτρηση, τη φλεγμονή ή απλά στη χειρουργική διατομή των ιστών.

Ο σχηματισμός συμφύσεων συνδέεται άμεσα με τις φυσιολογικές διαδικασίες επούλωσης του περιτοναίου. Άλλοι παράγοντες του χειρουργείου που οδηγούν στο σχηματισμό συμφύσεων περιλαμβάνουν την επαφή των ιστών με εργαλεία ή  ξένα σώματα (πχ. ράμματα, σκόνη γαντιών), την αφύγρανση και υπερθέρμανση των ιστών, καθώς και τους θρόμβους από την πήξη του αίματος που παράγονται έπειτα από κάποια αιμορραγία. Σχεδόν όλοι όσοι έχουν υποβληθεί σε κοιλιακή επέμβαση έχουν αναπτύξει σε κάποιο βαθμό ενδοκοιλιακές συμφύσεις, ιδιαίτερα εάν αυτή αφορά την κατώτερη κοιλιά και την πύελο.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Οι συμφύσεις επηρεάζουν την ομαλή κινητικότητα των εντέρων προκαλώντας γωνίωση, περιελίκωση, καθήλωση ή έλξη σε αφύσικη θέση (πχ.εντός κήλης), με αποτέλεσμα να παρακωλύεται η προώθηση του εντερικού περιεχομένου. Η παρουσία των ενδοκοιλιακών συμφύσεων,μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματική. Άλλοτε παρατηρείται ήπιος ακαθόριστος ή πυελικός πόνος.

Όταν εγκατασταθεί όμως ειλεός τα συμπτώματα είναι πιο έκδηλα: έντονος κολικοειδής κοιλιακός πόνος, έμετοι, μετεωρισμός, κοιλιακή διάταση, αναστολή αποβολής κοπράνων κι αερίων, δυσκοιλιότητα. Επιβάλλεται άμεση ιατρική εκτίμηση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία των συμφύσεων είναι η χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτή η επέμβαση γίνεται συνήθως λαπαροσκοπικά. Εισάγεται αέριο εντός της κοιλίας για να διαταθεί και αυτό θα καταστήσει ευκολότερο να δούμε τα ενδοκοιλιακα όργανα.

Το λαπαροσκόπιο  εισάγεται μέσω μιας μικρής οπής ενδοκοιλιακή κοιλότητα θα επιθεωρηθεί από τον χειρουργό. Αρκετές μικρές τομές γίνονται στο τοίχωμα της κοιλιάς και μέσα από αυτές τίθενται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία για την λύση (κόψιμο) των συμφύσεων. Με αυτόν τον τρόπο θα απελευθερωθούν οι εντερικές έλικες  που είχαν κολλήσει μεταξύ τους και δυσλειτουργούσαν.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο γιατρός μπορεί να χρειαστεί να μετατρέψει την επέμβαση και να γίνει ανοικτή εγχείρηση (που ονομάζεται λαπαροτομία).

Λαπαροσκοπικη Επινεφριδεκτομη

ΔΕ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΕΚΤΟΜΗ

Τα επινεφρίδια ως γνωστόν αποτελούν ενδοκρινείς αδένες με πολλαπλές λειτουργίες,αντιστρόφως ανάλογες με το μέγεθός τους.Ωστόσο η χειρουργική αντιμετώπιση τους, πάντοτε λαπαροσκοπικά, είναι διαφορετική λόγω των ανατομικών τους διαφορών,για το ΔΕ και για το ΑΡ επινεφρίδιο.Εδώ θα επικεντρωθούμε στο ΔΕ επινεφρίδιο.

Το ΔΕ επινεφρίδιο, που είναι μεγαλύτερο απο το αριστερό,βρίσκεται προς τη μέση γραμμή, πάνω από το πόλο του ΔΕ νεφρού,τελείως οπισθοπεριτοναϊκά και πίσω απο τη κάτω κοίλη φλέβα.

ΑΙΜΑΤΩΣΗ

Η άνω επινεφριδική αρτηρία,αποτελεί κλάδο της ΔΕ φρενικής αρτηρίας,η οποία προ της εισόδου της στον άνω πόλο του επινεφριδίου διαιρείται σε μικρότερους κλάδους που όμως δεν δημιουργούν πρόβλημα στην επινεφριδεκτομή.

Η μέση επινεφριδική αρτηρία,προέρχεται απευθείας απο την αορτή,με πορεία πίσω απο τη κάτω κοίλη φλέβα.

Τέλος η κάτω επινεφριδική αρτηρία,αποτελεί κλάδο της ΔΕ νεφρικής αρτηρίας.

Η φλεβική αποχέτευση εξασφαλίζεται με τη επινεφριδική φλέβα,η οποία από τη μεσότητα του αδένα εκβάλλει κατευθείαν στη κάτω κοίλη φλέβα έχοντας βραχεία πορεία.Στο 4-10% υπάρχει και μία επικουρική φλέβα η οποία μπορεί να εκβάλλει στη ΔΕ ηπατική φλέβα ή στη κάτω κοίλη φλέβα και χρειάζεται προσοχή,γιατί τυχόν τραυματισμός της μπορεί να οδηγήσει σε δύσκολα ελεγχόμενη αιμορραγία.Πολύ πιό σπάνια η βασική επινεφριδική φλέβα διαιρείται και εκβάλλει με δύο κλάδους στη κάτω κοίλη.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Όπως και στην ΑΡ επινεφριδεκτομή οι ενδείξεις είναι οι ίδιες:

-ορμονοπαραγωγοί όγκοι κάτω από 8cm(Conn,Cushing,φαιοχρωμοκύττωμα)

-τυχαιώματα 3-4cm και πάνω

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

-προηγούμενα χειρουργεία στη περιoχή του σύστοιχου  νεφρού ή του ήπατος(δυσκολία παρασκευής)

-πολλαπλές συμφύσεις στη κοιλιά,

-μεγάλοι όγκοι,πάνω από 10cm,

-ενδείξεις κακοήθειας,

-βαρειές παθήσεις που δεν επιτρέπουν τη λαπαροσκόπηση(ενδοκράνια υπέρταση,ΧΑΠ,διαταραχές της πήξης κλπ

ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Ο ασθενής τοποθετείται στη ΑΡ πλαγία θέση(θέση νεφρεκτομής) με ταυτόχρονη υπερέκταση του κορμού ώστε να επιτευχθεί η μεγαλύτερη δυνατή απόσταση μεταξύ πλευρικού τόξου και λαγόνιας ακρολοφίας.Επιπλέον τοποθετούνται μαξιλάρια κάτωθεν του κορμού και μεταξύ των ποδιών.Απαραίτητη θεωρείται η τοποθέτηση ουροκαθετήρα και σε μερικές περιπτώσεις αρτηριακής γραμμής.Επίσης η ελαφρώς αντι-Trendeleburg θέση μπορεί να βοηθήσει στη καλύτερη παρασκευή του οργάνου.

ΘΕΣΗ ΤΩΝ TROCARS

Το trocar της κάμερας τοποθετείται περί τη μέση μασχαλιαία γραμμή κάτωθεν του πλευρικού τόξου, ενώ εκατέρωθεν αυτού και σε απόσταση 5-6cm,τοποθετούνται τα trocars εργασίας τα οποία είναι ένα 5mm και ένα 10mm.Τέλος τελείως αριστερά τοποθετείται το trocar για το άγκυστρο του ήπατος (κοντά στη μέση γραμμή).

Για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής επινεφριδεκτομής είναι απαραίτητη η ύπαρξη εργαλείων παρασκευής(disecter),λαβίδες grasper,clips 10mm,ψαλίδι υπερήχων καθώς και σάκκος εξόδου του παρασκευάσματος.Χρησιμοποιείται κάμερα 10mm των 30.

TEΧΝΙΚΗ

Ο κύριος στόχος στη λαπαροσκοπική επινεφριδεκτομή είναι η αναγνώριση και η παρασκευή των οδηγών στοιχείων και όχι αυτού του ίδιου του οργάνου.Έτσι μετά τη κινητοποίηση του ήπατος διαιρώντας τον τρίγωνο σύνδεσμο,αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται η κάτω κοίλη φλέβα μέχρι περίπου τη νεφρική φλέβα.Με τον τρόπο αυτό,οδηγούμεθα στη επινεφριδική φλέβα που ουσιαστικά θα πρέπει να απολινωθεί πρώτη,τόσο για την αποφυγή αιμορραγίας όσο και για τη καλύτερη κινητοποίηση του οργάνου.

(1 κάτω κοίλη φλέβα, 2 νεφρική φλέβα, 3 επινεφριδική φλέβα)

Σε όλη τη διάρκεια της παρασκευής δεν πρέπει να συλλαμβάνεται ο αδένας,παρά μόνο να αποθείται(κίνδυνος αιμορραγίας,διασπορά του όγκου αν υπάρχει καρκίνος). Ακολουθεί παρασκευή της μέσης επινεφριδικής αρτηρίας και διαίρεση αυτής είτε με clips είτε με ψαλίδι υπερήχων,και στη συνέχεια της κάτω επινεφριδικής αρτηρίας με τον ίδιο τρόπο.Εδώ χρειάζεται προσοχή για τυχόν απολίνωση της πολικής αρτηρίας του νεφρού που είναι τελική.

Τέλος με το ψαλίδι υπερήχων αποκολλάται ο αδένας από το λίπος που τον περιβάλλει και τους υποκείμενους μύες.

(μεγάλα βέλη η κάτω κοίλη φλέβα, μικρά η επινεφριδική φλέβα, Ρ ο αδένας,L το ήπαρ)

Μετά το τέλος της επέμβασης ακολουθεί έλεγχος αιμορραγίας,τοποθετείται παροχέτευση κενού για ένα 24ωρο, έξοδος του παρασκευάσματος με ειδικό σάκο και σύγκλειση των οπών. Η παραμονή του ασθενούς είναι συνήθως δύο ημέρες.

Διαγνωστικη Λαπαροσκοπηση – Βιοψια Λεμφαδενων

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Πολλές φορές  καλείται ο χειρουργός να βοηθήσει στη διάγνωση ενός υπό διερεύνηση προβλήματος(π.χ. πυρετός αγνώστου αιτιολογίας)όπου η μόνη πληροφορία είναι η ύπαρξη διογκωμένων ενδοκοιλιακών λεμφαδένων ή όταν η διόγκωση λεμφαδένων είναι ένα τυχαίο εύρημα που αποκαλύπτεται σε μια ακτινολογική εξέταση για άλλο λόγο.

Έτσι με τη λαπαροσκοπική μέθοδο μπορεί να ληφθεί υλικό είτε εντός της κοιλίας είτε οπισθοπεριτοναϊκά και να σταλεί για ιστολογική εξέταση.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

1. πυρετός αγνώστου αιτιολογίας

2.σταδιοποίηση λεμφωμάτων

3.σταδιοποίηση καρκίνου παγκρέατος

4.αφαίρεση τυχαίως ανευρισκόμενων διογκωμένων λεμφαδένων

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ

Ο χώρος της κοιλίας φουσκώνει με την εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα,που εισάγεται μέσω μιας οπής που δημιουργείται στον ομφαλό,περίπου 1cm.Μέσω άλλων μικρότερων οπών,0,5cm περίπου,εισάγονται λεπτά εργαλεία με τα οποία παρασκευάζονται και αφαιρούνται οι λεμφαδένες προς βιοψία.

Με τη βοήθεια κάμερας επιτυγχάνεται η δυνατότητα παρατήρησης στο χειρουργικό πεδίο με μεγέθυνση 10-15 φορές.Έτσι μπορεί να εκτελεστεί η επέμβαση με ακρίβεια ,καθαρότητα χειρουργικού πεδίου και ελάχιστο τραυματισμό παρακείμενων οργάνων.Στο τέλος αφαιρείται το υλικό(λεμφαδένας)μέσα σε ειδικό σάκο.

Λαπαροσκοπικη Αποκατασταση Κιρσοκηλης

Η κιρσοκήλη είναι μια διεύρυνση των φλεβών του όσχεου-τη χαλαρή σακκούλα δέρματος που κρατά τους όρχεις . Η κιρσοκήλη είναι παρόμοια με μια κιρσοειδή φλέβα που μπορεί να φουσκώσει στο πόδι .Είναι μια κοινή αιτία της χαμηλής παραγωγής του αριθμού των σπερματοζωαρίων και μειωμένη ποιότητα (κινητικότητα) του σπέρματος, αν και όχι όλες οι περιπτώσεις κιρσοκήλης επηρεάζουν την παραγωγή σπέρματος. Η κιρσοκήλη μπορεί επίσης να προκαλέσει συρρίκνωση των όρχεων λόγω διαταραχής της αιμάτωσης τους.

Οι περισσότερες περιπτώσεις κιρσοκήλης αναπτύσσονται με την πάροδο του χρόνου. Ευτυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις είναι εύκολο να εντοπιστούν και, εφόσον προκαλούν συμπτώματα, μπορεί να διορθωθούν χειρουργικά.Η κιρσοκήλη συχνά δεν παράγει κλινικά σημεία ή συμπτώματα. Σπάνια, μπορεί να προκαλέσει πόνο. Ο πόνος μπορεί να ποικίλλει από δυσφορία – ένα αίσθημα βάρους – κυρίως σε απότομη αλλαγή θέσης απο καθιστή σε όρθια, ή με την φυσική άσκηση, ειδικά για μεγάλες χρονικές περιόδους.Μπορεί να επιδεινωθεί κατά τη διάρκεια της ημέρας με την ορθοστασία και να περνά με την κατάκλιση και την ξεκούραση.

Με τον καιρό, η κιρσοκήλη μπορεί να μεγαλώσει και να γίνει πιο αισθητή.

Δεν είναι σαφές πώς η κιρσοκήλη επηρεάζει τη γονιμότητα. Η σωστή κυκλοφορία στις αρτηρίες και τις φλέβες των όρχεων , βοηθά να διατηρείται η κατάλληλη θερμοκρασία για τη βέλτιστη παραγωγή σπέρματος. Με την αναστολή της ροής του αίματος, η κιρσοκήλη μπορεί να διατηρήσει την τοπική θερμοκρασία πολύ υψηλή, με αποτέλεσμα να επηρεασθεί η παραγωγή( σχηματισμός) του σπέρματος και η μετακίνηση (κινητικότητα) του.

Θεραπεία

Θεραπεία για την κιρσοκήλη μπορεί να μην είναι απαραίτητη. Ωστόσο, εάν κιρσοκήλη σας προκαλεί πόνο, ατροφία των όρχεων ή υπογονιμότητα, μπορεί να θέλετε να υποβληθείτε σε επέμβαση διόρθωσης, η οποία είναι γνωστή με τον όρο “λαπαροσκοπική αποκατάσταση κιρσοκήλης”. Ο σκοπός της χειρουργικής επέμβασης είναι να καταστρέψει τις ανεπαρκείς φλέβες και να ανακατευθύνει τη ροή του αίματος σε φυσιολογικές φλέβες. Ωστόσο, η επίδραση της επέμβασης κιρσοκήλης στη γονιμότητα είναι ασαφής.

Παρά το γεγονός ότι κιρσοκήλη συνήθως αναπτύσσεται στην εφηβεία, είναι λιγότερο σαφές κατά πόσον θα πρέπει να αποκατασταθεί με χειρουργική επέμβαση εκείνη τη στιγμή. Ενδείξεις για την διόρθωση μιας κιρσοκήλης στην εφηβεία είναι η σταδιακή ατροφία των όρχεων, πόνος ή διαταραχές σπέρματος ως αποτελέσματα των αναλύσεων (σπερμοδιάγραμμα). Η επέμβαση της κιρσοκήλης παρουσιάζει σχετικά λίγους κινδύνους

Λαπαροσκοπική αποκατάσταση κιρσοκήλης: Διαδικασία

lap-varicocele1

Ο χειρούργος κάνει μια μικρή τομή στην κοιλιά σας και περνάει ένα μικρό όργανο (ενδοσκόπιο-κάμερα), μέσω της τομής για να δει και να διορθώσει τη κιρσοκήλη. Αυτή η διαδικασία προσφέρει τα πλεονεκτήματα ότι αναγνωρίζεται πιο εύκολα η σπερματική αρτηρία ενώ έχει μικρότερα ποσοστά υδροκήλης.

Λαπαροσκοπικη Σπληνεκτομη

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση του σπλήνα που γίνεται με μικρές τομές 5-10mm. Η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή είναι σήμερα η επέμβαση εκλογής για σπλήνες μικρού ή μεσαίου μεγέθους.

Ο σπλήνας βρίσκεται στο αριστερό άνω μέρος της κοιλιάς, σε έπαφή με το στομάχι, το διάφραγμα, και την ουρά του παγκρέατος.

Είναι ένα όργανο με σύνθετη λειτουργία και άφθονη αιμάτωση. Η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή, σαν ελάχιστα επεμβατική μέθοδος μπορεί να βοηθήσει στην αντιμετώπιση διαφόρων παθολογικών καταστάσεων που έχουν σχέση με το σπλήνα.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

1. Αιματολογικές διαταραχές πού δεν έχουν βελτίωση με φαρμακευτική αγωγή και η αφαίρεση του σπλήνα μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση του ασθενή ( ITP, σφαιροκυττάρωση, σύνδρομο Felty κ.α.).

2.Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας, κύστης & αποστήματα σπλήνας.

3.Τραυματική ρήξη σπλήνας

4.Λέμφωμα Hodgkin ή non-Hodgkin.

Όπως και στην ανοικτή μέθοδο, ο ασθενής εμβολιάζεται για πνευμονιόκοκκο, μηνιγγητιδόκοκκο και αιμόφιλο και γίνεται κάθε προσπάθεια ώστε ο αριθμός των αιμοπεταλίων να υπερβαίνει τις 50.000 κατά την εγχείρηση.

ΤΕΧΝΙΚΗ

Η τεχνική της λαπαροσκοπικής σπληνεκτομής περιλαμβάνει την εμφύσηση αέρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας μέσω μικρών οπών, την κινητοποίηση του σπληνός από τους συνδέσμους του, την απολίνωση της σπληνικής αρτηρίας και φλέβας, και την απομάκρυνση του παρασκευάσματος σε ειδικό σάκο.

sleen I

Ο χρόνος της επέμβασης είναι συνήθως μεγαλύτερος από την ανοικτή σπληνεκτομή, η λαπαροσκοπική προσπέλαση όμως προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως μικρότερη απώλεια αίματος, καλύτερη αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων και της ουράς του παγκρέατος, ταχύτερη έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και επάνοδο στην καθημερινή του δραστηριότητα, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Ο προληπτικός εμβολιασμός για την ενίσχυση της άμυνας του οργανισμού συνιστάται όπως ακριβώς και στην ανοικτή σπληνεκτομή.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών είναι δυνατή και η λαπαροσκοπική μερική σπληνεκτομή (laparoscopic partial splenectomy), ενώ πρόκληση για το χειρουργό είναι η λαπαροσκοπική σπληνεκτομή μιας τομής.